Medivlucht LIFECARD
...de kaart met 
MEERWAARDE!

Herroeping

Indien u zich wenst af te melden voor het Lifecardhouderschap binnen de opzegtermijn of per eerstvolgende mogelijkheid, dan kunt u dit via onderstaand formulier aan ons doorgeven. De incassomachtiging wordt tegelijkertijd beeindigd.

Lifecardnummer

Naam*

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mail*

Bericht